מצבו הבריאותי והתפקודי הירוד של מבוטח אשר עקב מחלה כרונית או תאונה או עקב ליקוי בריאותי קבוע, הוא זקוק לעזרה ממשית יומיומית אשר בהעדרה אינו יכול לבצע באופן עצמאי את הפעולות הבאות (להלן: "הפעולות"):
לקום ולשכב
להתלבש ולהתפשט
להתרחץ
לאכול ולשתות
לשלוט על הסוגרים
ניידות

או מבוטח שהינו חולה תשוש נפש הנזקק להשגחה צמודה של אחר, במטרה למנוע נזק לעצמו או לסביבה. או מבוטח שהינו חולה במחלת אלצהיימר או דמנציה סנילית אשר זקוק להשגחה צמודה ומתמדת מאחר, במטרה למנוע נזק לעצמו או לסביבה.